상호존중과 배려 운동본부  회원가입신청서

성 명		소속(지회)		추천인
연락처(HP)		E-mail		생년월일
주 소	( *우편번호 )

▸운영회원: 월 2만원 이상  ▸정회원 : 월 5천원 이상

♣후원금 계좌 이체 (예금주:상호존중과 배려 운동본부) : 신청인이 은행에 요청

▸국민은행: 827901-04-073130	▸농협: 301-0089-4501-51	▸신한은행: 100-029-664883
▸KEB하나은행: 209-890066-50404	▸우리은행:1005-202-213670

※회비 및 후원금은 일시금으로도 가능하며, 모든 정회원님께 연말정산 시 기부금 혜택 (국세청 연계)

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♣후원금 자동이체(CMS) 동의서   (□신규, □변경, □해지)

■ 후원 기관

기관명	(사)상호존중과배려운동본부	대표자	박 호 군
고유등록번호	105-82-19703	연락처	1661-8633
기부 내용	□ 후원금 □ 기타 ( )

■ 후원금 자동이체 약속 사항

후원 신청인		출 금 일	□ 5일 □ 15일 □ 25일 ※ 미납 시 5일 단위 재청구됩니다.
후원 금액	□ 5,000원 □ 10,000원 □ 20,000원 □ 30,000원 □기타( 원)
후원 동의 거래은행	□국민 □농협 □우리 □신한 □하나 □SC □기업 □외환 □씨티 □새마을금고 □우체국 □부산 □대구 □경남 □광주 □전북 □제주 □수협 □신협 □동양증권 □삼성증권
후원 동의 계좌번호
예금주명		예금주 생년월일	*법인은 사업자번호
예금주와의 관계	□ 본인 □ 대리인	예금주 휴대폰번호

금융거래정보 제공 및 개인정보의 수집·이용, 개인정보 제 3자(결제기관) 제공을 동의하며 상기와 같이 출금이체거래를 신청합니다.

본 신청과 관련하여 본인은 금융거래정보를 출금이체를 신규 신청하는 때로부터 해지 신청할 때까지 상기 수납기관에 제공하는 것에 대하여 「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률」의 규정에 따라 동의합니다.

◇ 개인정보 및 고유식별정보 수집 및 이용 동의 ◇

▶ 수집 및 이용목적: 자동이체(CMS)를 통한 요금 수납

▶ 수집항목 : 성명,  생년월일,  연락처,  은행명,  예금주명,  출금계좌번호,  예금주 휴대전화번호

▶ 보유 및 이용기간: 수집, 이용 동의일 부터 자동이체 종료일(해지일)까지

▶ 신청자는 개인정보 및 고유식별정보 수집 및 이용을 거부할 수 있습니다. 단, 거부 시 자동이체 신청이 처리되지 않습니다.

개인정보	□ 동의함 / □ 동의하지 않음	고유식별정보	□ 동의함 / □ 동의하지 않음

◇ 개인정보 제3자(결제기관) 제공 동의 ◇

▶ 개인정보를 제공받는 자: 효성에프엠에스(주)     ▶ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적: 자동이체서비스 제공

▶ 제공하는 개인정보의 항목: 성명,  생년월일,  연락처,  은행명,  예금주명,  출금계좌번호,  예금주 휴대전화번호

▶ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간: 동의일부터 자동출금이체 종료일(해지일)까지. 단, 관계 법령에 의거 일정기간 동안 보관

▶ 신청자는 개인정보에 대해 수납업체가 효성에프엠에스㈜에 제공하는 것을 거부할 수 있습니다. 단, 거부 시 자동이체 신청이 처리되지 않습니다.

제3자(결제기관) 개인정보 제공에 동의 합니다.	□ 동의함 / □ 동의하지 않음

신청인(예금주)은 신청정보, 금융거래정보 등 개인정보의 수집·이용 및 제 3자 제공에 동의하며 상기와 같이 효성CMS 자동이체를 신청합니다.

2018  년        월        일

신청인:                                                (서명)

(신청인과 예금주가 다를 경우) 예금주:                          (인 또는 서명)

￭ 운동본부 주소 : 서울시 마포구 큰우물로 75 성지빌딩 1108호(도화동)

￭ TEL : 1661-8633   ￭ Fax : 02-786-3808    ￭ E-mail : mrrc7080@naver.com    ￭ 홈페이지 : www.mrrcc.org

* 입회원서와 CMS 출금이체 신청서를 작성하신 후 우편 또는 위의 메일이나 팩스로 보내주시기 바랍니다.

* CMS 신청이 아닌 계좌이체를 하실 분은 금융기관에 직접 이체신청을 하신 후 전화로 알려주시기 바랍니다.

￭ 여러분의 회비 및 후원금은 캠페인, 사회적 약자 및 불우이웃, 장애인 돕기와 불우학생 장학금 지급 등으로 사용됩니다.

※우리 법인은 행정자치부 등록 제230호, 중앙선거관리위원회 등록 제27호, 기획재정부 지정단체입니다.